10/07/2017

Академик Александр Чучалин — о болезнях, реформах и докторах

67 РАН Интервью Науки о жизни С именем Александра Чучалина, директора НИИ пульмонологии и академика РАН, в нашей медицине связано многое. Он добился того, что заболевания органов дыхания стали лечить пульмонологи, а не терапевты. По его инициативе пациентов стали обеспечивать лекарствами. Наконец, именно он стоял у истоков первых трансплантаций легких, а в 2006-м провел первую в России успешную двухстороннюю трансплантацию легких, признанную во всем мире вершиной современных медицинских технологий.

"Огонек" попросил академика поставить диагноз нам и нашему здравоохранению.

— Болезни органов дыхания сегодня — одни из самых распространенных в России, при этом они еще входят и в тройку самых опасных наряду с сердечно-сосудистыми и онкологией. Почему, Александр Григорьевич?

— К сожалению, Россия — курящая страна, несмотря на все принятые в последнее время меры против курения. Кроме того, у нас мало внимания уделяется экологическим проблемам, а это не может не сказываться на здоровье органов дыхания. Плюс недостаточное внимание здоровому питанию. Все эти факторы вместе ослабляют наш организм и делают его уязвимым для различных инфекций.

Другое дело, что сегодня не только Россия, но и весь мир озабочен проблемой заболеваемости органов дыхания, особенно в осенне-зимний период, и тем, как ослабить процесс формирования вирусных инфекций, которые приходят в это время. Это не только вирусы гриппа, но и множество других, вызывающих острые воспаления дыхательных путей: риносинцитиальная инфекция, адено- и риновирусы, короновирусы.

Наконец, еще один фактор. Как известно, биорезервуаром этих возбудителей являются перелетные дикие птицы. А поскольку маршрут миграции многих из них проходит вдоль Тихого океана, через Транссиб, вдоль Волги, наша страна оказывается местом очень высокой концентрации этих птиц, соответственно и возбудителей.

— А вы уже знаете, каких угроз ждать в новом эпидсезоне?

— Научные прогнозы за последние два-три месяца были разные. Некоторые — довольно пессимистические — связаны с ожидаемой вспышкой вируса гриппа H7N9 (известен как птичий грипп.— "О"): отдельные его штаммы циркулируют как на востоке, так и на западе. И хотя птичий грипп передается от птиц, были случаи, когда человека заражал человек. В целом же экспертный комитет ВОЗ прогнозирует повторение ситуации прошлого года, то есть преобладать будут штаммы H3N2 (гонконгский грипп.— "О") и вирусы семейства группы В, а значит, прошлогодняя вакцина останется эффективной. Но хочу отметить: при том что грипп и ОРВИ — самые распространенные в мире инфекции, в этом году у нас было огромное количество заболеваний пневмонией. И хотя смертность от нее, по статистике, сократилась на 11 процентов, число заболеваний резко выросло.

— И как вы объясняете эти показатели?

— С одной стороны, хорошо сработала пульмонологическая служба страны: своевременная диагностика и грамотное лечение привели к снижению смертности. А вот рост числа больных пневмонией связан с низким уровнем вакцинации.

Приведу пример. Из десяти призывников у пяти случается пневмония, лечение которой занимает минимум три-четыре месяца, значит, комиссовать их надо уже на призывном пункте. Правда, мы добились того, чтобы призывников иммунизировали даже не на призывном пункте в день отправки в армию, а за несколько дней до этого, чтобы успел выработаться иммунитет. Прививки от пневмококковой инфекции ввели в 2014 году, и количество заболеваний у солдат стало снижаться.

— И все-таки, почему случаев пневмонии стало так много?

— Это связано с тем, что наше население живет в условиях иммунодефицита, поэтому прививкам следует придавать огромное значение. Простой пример: в Алтайском крае проводилось исследование популяции больных и здоровых людей. Так вот, оно выявило даже у тех, кто ничем не болел, крайне низкий уровень иммуноглобулина класса G (он отвечает за противодействие инфекциям) — примерно 10 граммов на литр, в то время как в норме он должен быть 14-16. Полагаю, что эти результаты можно экстраполировать на всю страну в целом.

При этом у детей хороший календарь прививок (речь о прививках, которые делают всем детям по возрасту.— "О"), поэтому заболеваемость пневмонией у них снижается. А у взрослых происходит своеобразный обрыв календаря: после 18 лет прививок практически никто не делает. А ведь они дают иммунитет максимум на 10-15 лет, многие требуют ревакцинации. В тех же США это — проблема.

"Охаивать прививки — это от необразованности"

— Не секрет, что сегодня многие родители отказываются делать прививки детям. Нередко против вакцинации выступают сами врачи…

— Это связано с низким уровнем образования, особенно если подобные заявления делает врач. Значит, он просто не имеет представления об иммунитете. Другой вопрос, что должен быть индивидуальный подбор вакцины каждому человеку. Но категоричное охаивание — от необразованности.

Вот смотрите, есть такой небольшой город Свободный, недалеко от Благовещенска и космодрома "Восточный" (Амурская область, 54 тысячи жителей.— "О"). Там замечательный мэр, который привил от пневмонии себя, супругу, своих семерых детей, а также позаботился о защите горожан. Изыскал средства из бюджета и привил около 70 процентов населения города. И у них крайне низкий показатель заболеваемости.

Или вспомните наводнение в бассейне реки Амур несколько лет назад. За этим стихийным бедствием всегда следом идут инфекционные заболевания: кишечные, легочные. Тогда мы с главным санитарным врачом Геннадием Онищенко проводили масштабную пневмококковую вакцинацию, а инфекционисты попутно прививали против кишечных инфекций и гепатита. И спустя время оказалось, что в этих регионах — самая низкая заболеваемость.

— А какая сегодня ситуация с туберкулезом? Говорят о росте заболеваемости, о том, что заболевают даже благополучные с социальной точки зрения люди. Это так?

— Чтобы ответить на этот вопрос, нужно поставить другой: а сколько сейчас у нас больных СПИДом? Надо понимать: страна, которая имеет высокий уровень заболеваемости СПИДом, априори будет иметь и высокий уровень заболеваемости туберкулезом. По-другому не будет. На Западе больные СПИДом проходят специальную программу профилактики туберкулеза. У нас она только-только начинает работать. Другой вопрос, что сегодня туберкулез можно лечить, и смертность от него сокращается. Проблема в том, что не уменьшается число агрессивных, быстротекущих форм. Это туберкулез, вызванный микобактерией с множественной лекарственной устойчивостью. Таких больных у нас более 40 процентов.

— Альтернативы БЦЖ (вакцина против туберкулеза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулезной палочки) по-прежнему нет?

— БЦЖ, к сожалению, дает иммунитет человеку не на всю жизнь, а только лет до 20. Так что разработки новых вакцин ведутся, но есть определенные сложности. Тем не менее в Дании разрабатываются шесть кандидатов-вакцин, ведутся исследования в США, достижения в этой области есть и у нас. Это, скажем, диаскин-тест, у которого специфичность и чувствительность намного выше, чем у туберкулиновой пробы (реакция Манту). Оба теста диагностические. При пробе Манту подкожно вводится смесь фильтратов убитых культур микобактерий туберкулеза "человеческого" и "бычьего" видов — она выявляет людей, инфицированных всеми восемью известными видами туберкулезных микобактерий. Диаскин-тест использует искусственные аллергены и выявляет лишь зараженных "человеческим" видом.

Также у нас, в Институте молекулярной биологии им. Энгельгардта, под руководством Александра Маркова был разработан биочип для раннего выявления тех бактерий, которые резистентны к антибактериальным препаратам. Некоторые страны его широко используют.

"Донорство не может быть коммерческим предприятием"

— В конце прошлого года в России были приостановлены операции по трансплантации легких из-за нехватки донорских органов. Ситуация парадоксальная: доноры были, но сами органы не успевали довозить, они поражались инфекциями и становились непригодными для пересадки… Удалось ли найти решение?

— Количество трансплантаций действительно резко уменьшилось из-за того, что донорские легкие часто оказывались инфицированными и не годились для операции. Проблему могла бы решить лаборатория по консервации донорских органов, организованная нами совместно с Институтом скорой помощи им. Склифосовского. В начале года остро стоял вопрос финансирования. Сейчас мы его решили. Оборудование оплачивает международный коммерческий банк. Все остальное — государство, поскольку донорство не может быть коммерческим предприятием.

Теперь решаем правовые вопросы. Трансплантология — очень чувствительная сфера в области этики. И мы должны иметь надежный статус в правовом поле, который позволит нашей лаборатории осуществлять эти операции. Поэтому сейчас провожу встречи, консультации, чтобы придать лаборатории юридический статус. Проведено уже свыше 50 операций по пересадке легких — это наше большое достижение. Сейчас есть некоторый сбой из-за оргмоментов, но, надеюсь, вскоре его устраним.

"Покупай и лечись!"

— Помимо пневмоний у нас увеличилось количество бронхиальных астм…

— Более того, будет продолжать увеличиваться. Это связано с экологией и наследственным фактором. Особенно много пациентов, у которых впервые развилась астма или обострилась хроническая болезнь в 2011-м, когда летом в Москве выпали зеленые дожди. В Подмосковье бушевали пожары, горели торфяники, и однажды мы проснулись, а вокруг — все зеленое. Это выпали аэроаллергены — та же пыльца, поступающая из воздуха. Тогда многие обращались к врачам, потому что глаза были воспалены, слезились, начался аллергический ринит. Мы недооценили проблему. А через год ситуация повторилась, пусть и не в такой тяжелой степени.

— Кто-то мониторит ситуацию с аллергенами?

— Ботаническая станция МГУ постоянно ведет мониторинг окружающей среды, и можно видеть, как, начиная с марта, плотность аллергенов стремительно растет. Как правило, достигая пика на 9-14 мая — тогда их плотность в окружающей среде увеличивается в сто, а то и тысячу раз.

Кстати, неожиданно обнаружился еще один фактор риска для аллергиков. Недавно у нас была встреча с коллегами из Австралии, которые изучали случаи внезапной смерти во время грозы. И что они выяснили? Во время электрического разряда, который сопровождает грозовую тучу, аллергены разбиваются на наночастицы и глубоко проникают в дыхательные пути, повреждая их. Мы привыкли думать, что после грозы — чистый воздух, легко дышится. А оказалось, это серьезный риск для аллергиков.

— Вы много лет возглавляете конгресс "Человек и лекарство". Ждать ли в ближайшее время отечественных инновационных препаратов?

— Да, у нас имеются интересные молекулы и с антиаллергическими, и с антивирусными свойствами. Думаю, есть перспективы получить очень хорошие препараты. Разрабатывается еще одно перспективное направление — методы иммуносорбции для лечения больных с иммунопатологическими заболеваниями. Этот высокотехнологичный метод позволяет удалять из плазмы крови определенный вид молекул, с которыми связана патология.

— Вы говорили о новых препаратах для лечения муковисцидоза — потенциаторах, которые позволяют улучшить функции дыхания, избавить от инфекций пациентов, у которых есть устойчивость к антибиотикам. У нас вроде бы начинались разработки…

— Есть российская компания, которая работает над этим. На деле надежда только на них, потому что иностранные производители отказываются приходить на российский фармрынок.

Наш институт — своего рода монополист в России по лечению муковисцидоза, мы следим за мировыми научными разработками в этой области и знаем, что в мире есть уже четыре препарата потенциаторов. Недавно коллеги вернулись с международного конгресса по муковисцидозу, где вели переговоры с фирмой-производителем. И нам прямо сказали: в Россию не пойдем, дело не в политике. У вас настолько коррумпированная страна в области лекарственных препаратов, что мы не видим, как выйти на ваш рынок. Я был ошарашен. Фармпроизводители не видят перспектив сотрудничества с нами! А ведь это в конечном итоге сказывается на больных…

— В свое время именно благодаря вам препараты для астматиков были внесены в перечень жизненно важных. Но сегодня ситуация ухудшилась: препарат часто заменяют без всяких исследований…

— К моему большому сожалению, из-за неумелой политики Минздрава лекарственное обеспечение больных астмой сильно ухудшилось. Я вложил много сил еще в советское время и постсоветский период, чтобы защитить больных и сахарным диабетом, и с аллергическими заболеваниями, чтобы они могли получать лекарственные препараты. Но сегодня и федеральные, и региональные министерства переводят все на платную основу: покупай и лечись. Больные не могут обеспечить себя лекарствами, они дорого стоят.

Мы говорим сегодня о персонализированной медицине, об индивидуальном подборе лекарств. И  не понимаю, как можно при этом взять и поменять препарат, который назначен человеку с артериальной гипертензией или с нарушением ритма сердца! Это не что иное, как фельдшеризм — есть такой жаргонный термин. Больной в конечном счете просто перестает принимать препарат.

— Или покупает за свои деньги…

— Уверяю вас, за свои деньги может купить небольшой процент — из 10-15 человек, которых я проконсультирую, от силы двое-трое смогут купить лекарства. К сожалению, постепенно разрушается и пульмонологическая служба. А ведь мы в свое время создали уникальную систему оказания помощи больным. Суть ее сводилась к тому, что все крупные республиканские, областные или городские больницы имели пульмонологические отделения. Открыли кабинеты пульмонолога в поликлиниках. И я в свое время добился, чтобы пульмонологию признали как практическую и научную специальность. Прежде такими больными занимались терапевты. Тогда же нам удалось решить проблемы с обеспечением больных астмой лекарствами. Сейчас все это разрушено: закрыли, сократили. Говорят, иметь пульмонологическое отделение в больнице финансово невыгодно. Врачи ушли из специальности: на нашу большую страну сегодня только 2 тысячи пульмонологов! А в Италии или Испании, где население вдвое меньше, пульмонологов свыше 20-30 тысяч.

"Самая популярная специальность — главврач"

— Ну а есть ли желающие среди выпускников медвузов идти в пульмонологию или вообще в первичное звено? Терапевт сегодня не самая популярная специальность…

— Я недавно обнаружил, что молодые врачи выбирают такую "специальность", как главврач. Почему? Как они сами объясняют, потому что деньги будем делить, себя обеспечим. Я 55 лет в медицине, никогда этого не было.

Другое популярное направление у студентов медвузов — это возможность работать с диагностическим инструментом: узи, томография. То есть на первое место выходит не стремление общаться с больным человеком, а проводить инструментальное обследование, писать протокол. Потому что общение с больным требует большого духовного напряжения.

— Возможно, эта тенденция характерна для любой сферы, не только медицины. Молодые люди хотят сразу, много и чтобы без трудностей…

— Дело не в неготовности к трудностями. Я только вернулся из Красноярска, где общался с выпускниками, которые уходят в первичное звено. Это молодые люди, с хорошими лицами, чистыми взглядами. Я говорил с ними о медицине, о земских врачах, а внутри понимал: пройдет немного времени, они сядут в кабинеты и в первый же день будут обескуражены. К выпускнику, у которого нет никакой практики, опыта, придут пациенты со сложными заболеваниями, ему предстоит принимать сложные решения. И что общество сделало для того, чтобы помочь ему реализовать себя как врача? К большому сожалению, отнеслось формально, поставило галочку, отчиталось, что обучение прошли, дипломы выданы. Думаю, очень многих как врачей мы потеряем.

Я считаю, общество не использовало своего потенциала, чтобы подготовить выпускников. А это ведь будет сказываться на здоровье всех. Одно дело инженер, юрист. И другое — врач…

— Сегодня много изменений в первичном звене: уходит понятие "участковый терапевт", обсуждается отмена вызова врача на дом. Что вы думаете?

— Модель врача первичного звена разрушена. Когда-то участковый врач обсуждал причины заболеваний, рекомендации по отдыху, плановые поступления в стационар, практику. У него была колоссальная роль. Вот я молодым врачом стал вести больных. У меня их было шесть человек. Прихожу рано на работу, и вдруг появляется участковый врач, спрашивает, как дела у моего пациента. Мы вместе идем к нему в палату, тот узнает врача, здоровается. Потом участковый говорит мне: когда будете выписывать больного, сообщите, и я дам сигнал на неотложный вызов, чтобы они вечером к нему приехали. Смотрите: больной знал своего участкового врача, а врач этот имел возможность вызвать к нему неотложку.

— А это принципиально?

— Конечно! Теперь участковый врач потерял свой статус. Неотложную помощь сократили, а она могла бы выполнять функции первичного звена при вызовах на дом: снять ЭКГ, измерить сахар.

Был очень прогрессивный губернатор Свердловской области Эдуард Россель, который заложил там хорошую основу медицины. Он открыл так называемые практики, когда врачи принимали вызовы на дом и делали там анализы. И в Свердловской области в тот период были лучшие показатели по смертности — не умирали от инфарктов, от инсультов. Резко сократилось количество запущенных случаев рака. Не было декомпенсаций сахарного диабета. За три-четыре года область сделала рывок в здравоохранении. Но пришли новые люди, при них здоровье перестало быть приоритетом…

Сегодня все реформы привели к тому, что стационары и поликлиники стали жить отдельной жизнью. И система здравоохранения свелось к трем вещам: вызов, скорая помощь и стационар. А участкового врача в этой системе нет.

— Нынешняя реформа здравоохранения не остановила это разрушение? Ведь и трехуровневая система оказания помощи создана, и к специалистам вроде записаться легче…

— Трехуровневая система — это как раз нормально. Да и сама ситуация со здравоохранением мозаичная. Есть регионы и отдельные учреждения, где все действительно здорово поставлено. Я был в Чебоксарах, меня поразило, как там все организовано: приходит в поликлинику пожилой человек, волонтер помогает ему записаться к врачу, провожает в нужный кабинет…

Проблема в другом. Неумные люди проводят реформу. Вот есть министр здравоохранения Финляндии — он раз в год перед Новым годом выступает с итоговым докладом: наше здравоохранение теперь будет получать средств на 1 процент больше. А когда много интервью — это всегда такой способ уйти от реалий, что-то скрыть.

К большому сожалению, у нас еще никогда в стране не было такого низкого авторитета организаторов здравоохранения. Я думаю, последний, кто вызывал уважение, был Евгений Чазов. Он создал диспансеры, нашел точные решения. Его авторитет и влияние на врачебное сообщество были необычайно высоки, и врачебное сообщество гордилось, что такой человек — министр здравоохранения.

— Сегодня образовалось какое-то немыслимое ранее противостояние пациентов и врачей…

— До недавнего времени я был главным терапевтом России и много ездил по регионам. Поэтому знаю: раньше врач был и царь, и бог. Он и сам домой к тебе придет, и скорую, если надо, вызовет. Вообще у нас, российских врачей, это в крови — служить больному человеку. Не делать из него средство дохода, наживы.

У Вересаева в его "Записках врача" есть такая фраза: может ли общество быть без Толстого или Бетховена? И ответ: да, если в искусстве их нет, то какое-то время можно обойтись и без них. А вот без врача общество не сможет обойтись ни дня. Правда ведь здорово сказано?

И как человек, хорошо знающий историю и много сделавший в медицине, я утверждаю: если общество начинает ворчать на врачей, это общество больно…

— И как же его лечить?

— А вот этот вопрос не ко мне…

​Беседовала Елена Бабичева